Resumo
Crit Care Sci. 2023;35(2):117-146
DOI 10.5935/2965-2774.20230310-pt
A ecocardiografia do paciente grave tem se tornado fundamental na avaliação de pacientes em diferentes cenários e ambientes hospitalares. Entretanto, ao contrário de outras áreas relativas ao cuidado com esses pacientes, ainda não existem recomendações de sociedades médicas nacionais acerca do assunto. O objetivo deste documento foi organizar e disponibilizar opiniões de consenso de especialistas que possam auxiliar a melhor incorporação dessa técnica na avaliação de pacientes graves. Dessa forma, a Associação de Medicina Intensiva Brasileira, a Associação Brasileira de Medicina de Emergência e a Sociedade Brasileira de Medicina Hospitalar compuseram um grupo de 17 médicos para formular questões pertinentes ao tópico e debater a possibilidade de consenso de especialistas para cada uma delas. Todas as questões foram elaboradas no formato de escala Likert de cinco pontos. Consenso foi definido, a priori, como um somatório de, ao menos, 80% das respostas entre um e dois ou entre quatro e cinco. A apreciação das questões envolveu dois ciclos de votação e debate entre todos os participantes. As 27 questões elaboradas compõem o presente documento e estão divididas em 4 grandes áreas de avaliação: da função ventricular esquerda; da função ventricular direita; diagnóstica dos choques e hemodinâmica. Ao fim do processo, houve 17 consensos positivos (concordância) e 3 negativos (discordância); outras 7 questões persistiram sem consenso. Embora persistam áreas de incerteza, este documento reúne opiniões de consenso para diversas questões relativas à ecocardiografia do paciente grave e pode potencializar seu desenvolvimento no cenário nacional.
Resumo
Crit Care Sci. 2023;35(1):11-18
DOI 10.5935/2965-2774.20230336-pt
Explicitar o racional e o protocolo de métodos e análises a serem utilizadas no ensaio clínico randomizado LIVER-PAM, que busca entender se um nível mais alto de pressão arterial média é capaz de reduzir a incidência de disfunção renal no pós-operatório de transplante hepático.
O LIVER-PAM é um estudo clínico randomizado, controlado, unicêntrico e aberto. Pacientes randomizados para o grupo intervenção terão como alvo de pressão arterial média 85 - 90mmHg nas 24 horas iniciais do manejo pós-operatório, enquanto pacientes do grupo controle terão como alvo de pressão arterial média 65 - 70mmHg no mesmo período. Uma amostra de 174 pacientes será necessária para demonstrar redução de 20% na incidência absoluta de disfunção renal, com poder de 80% e alfa de 0,05.
Se a redução de 20% da incidência absoluta de disfunção renal no pós-operatório de transplante hepático for obtida com alvos maiores de pressão arterial média nas primeiras 24 horas, o manejo do paciente nesse cenário encontraria uma terapia barata e simples para a melhoria dos desfechos atuais.
Resumo
Rev Bras Ter Intensiva. 2021;33(2):206-218
DOI 10.5935/0103-507X.20210028
Descrever as práticas de ressuscitação volêmica em unidades de terapia intensiva brasileiras e compará-las com as de outros países participantes do estudo Fluid-TRIPS.
Este foi um estudo observacional transversal, prospectivo e internacional, de uma amostra de conveniência de unidades de terapia intensiva de 27 países (inclusive o Brasil), com utilização da base de dados Fluid-TRIPS compilada em 2014. Descrevemos os padrões de ressuscitação volêmica utilizados no Brasil em comparação com os de outros países e identificamos os fatores associados com a escolha dos fluidos.
No dia do estudo, foram incluídos 3.214 pacientes do Brasil e 3.493 pacientes de outros países, dos quais, respectivamente, 16,1% e 26,8% (p < 0,001) receberam fluidos. A principal indicação para ressuscitação volêmica foi comprometimento da perfusão e/ou baixo débito cardíaco (Brasil 71,7% versus outros países 56,4%; p < 0,001). No Brasil, a percentagem de pacientes que receberam soluções cristaloides foi mais elevada (97,7% versus 76,8%; p < 0,001), e solução de cloreto de sódio a 0,9% foi o cristaloide mais comumente utilizado (62,5% versus 27,1%; p < 0,001). A análise multivariada sugeriu que os níveis de albumina se associaram com o uso tanto de cristaloides quanto de coloides, enquanto o tipo de prescritor dos fluidos se associou apenas com o uso de cristaloides.
Nossos resultados sugerem que cristaloides são usados mais frequentemente do que coloides para ressuscitação no Brasil, e essa discrepância, em termos de frequências, é mais elevada do que em outros países. A solução de cloreto de sódio 0,9% foi o cristaloide mais frequentemente prescrito. Os níveis de albumina sérica e o tipo de prescritor de fluidos foram os fatores associados com a escolha de cristaloides ou coloides para a prescrição de fluidos.
Resumo
Rev Bras Ter Intensiva. 2020;32(4):606-610
DOI 10.5935/0103-507X.20200099
Os autores relatam um raro caso de uso de Suporte Avançado de Vida no contexto de uma parada cardíaca ocorrida em razão de uma origem aórtica anômala da artéria coronária direita em um paciente de 49 anos de idade. O paciente foi admitido com dor torácica e dispneia, evoluindo rapidamente para taquicardia ventricular sem pulso e parada cardiopulmonar. Considerou-se um infarto agudo do miocárdio e, na ausência de um laboratório de hemodinâmica no hospital, realizou-se trombólise. Subsequentemente, uma angiografia coronária revelou ausência de lesões angiográficas nas artérias coronárias e origem anômala da artéria coronária direita do seio de Valsalva oposto. Uma angiografia coronária por tomografia computadorizada confirmou o achado e determinou um trajeto entre a artéria pulmonar e a aorta. O paciente foi submetido à cirurgia cardíaca com realização de ponte de mamária para a artéria coronária direita, sem qualquer novo episódio de arritmia.
Resumo
Rev Bras Ter Intensiva. 2019;31(3):312-317
DOI 10.5935/0103-507X.20190056
Investigar a influência do manejo da síndrome do desconforto respiratório sobre parâmetros clínicos e ecocardiográficos de avaliação hemodinâmica em recém-nascidos ≤ 32 semanas.
Foram avaliados prospectivamente 33 recém-nascidos ≤ 32 semanas, submetidos à ventilação mecânica invasiva. A necessidade de surfactante exógeno e os parâmetros clínicos e ecocardiográficos nas primeiras 24 horas de vida foram detalhadas nesse grupo de pacientes.
O valor da pressão média de vias aéreas foi significativamente maior nos recém-nascidos que necessitaram de inotrópicos [10,8 (8,8 - 23) cmH2O versus 9 (6,2 - 12) cmH2O; p = 0,04]. Houve correlação negativa entre pressão média de vias aéreas e integral velocidade-tempo da artéria pulmonar (r = -0,39; p = 0,026), débito do ventrículo direito (r = -0,43; p = 0,017) e medidas da excursão do plano do anel tricúspide (r = -0,37; p = 0,036). Verificou-se correlação negativa entre o número de doses de surfactante exógeno e: débito de ventrículo direito (r = -0,39; p = 0,028) e a integral velocidade-tempo da artéria pulmonar (r = -0,35; p = 0,043).
Nos recém-nascidos ≤ 32 semanas em ventilação mecânica invasiva, elevações de pressão média de vias aéreas e do número de doses de surfactante correlacionam-se com piora da função cardíaca precoce. Aparentemente, o manejo mais agressivo da síndrome do desconforto respiratório contribui para a instabilidade hemodinâmica desses pacientes.
Resumo
Rev Bras Ter Intensiva. 2018;30(3):385-393
DOI 10.5935/0103-507X.20180055
A abordagem do doente hemodinamicamente instável constitui um desafio diagnóstico e terapêutico. A estabilização do doente deve ser rápida e eficaz, não existindo muita margem para erro. Esta estreita janela de intervenção faz com que seja necessário recorrer a métodos de avaliação hemodinâmica rápidos e precisos. A ecocardiografia constitui o método de eleição para a avaliação, à beira do leito, do doente em choque circulatório. De fato, foram os médicos intensivistas que cedo reconheceram as potencialidades do ecocardiograma com estudo Doppler para a abordagem inicial do doente em falência circulatória. O ecocardiograma permite uma avaliação cardíaca anatômica e funcional rápida, a qual pode incluir avaliação hemodinâmica não invasiva por meio do estudo Doppler. Tal estudo integrado pode fornecer dados de extrema importância para a compreensão dos mecanismos subjacentes à instabilidade hemodinâmica do doente, permitindo a instituição célere das medidas terapêuticas apropriadas. No presente artigo, propomo-nos a descrever os achados ecocardiográficos mais relevantes em uma abordagem prática e dirigida ao doente crítico com instabilidade hemodinâmica.
Resumo
Rev Bras Ter Intensiva. 2018;30(4):460-470
DOI 10.5935/0103-507X.20180067
Acompanhar o índice cardíaco e o índice de resistência vascular sistêmica até a ressuscitação.
Por meio de ecocardiografia junto ao leito, obteve-se um conjunto de parâmetros hemodinâmicos, inclusive débito cardíaco, volume sistólico, índice cardíaco, índice de resistência vascular sistêmica, integral velocidade-tempo, índice de desempenho miocárdico, tempo de reenchimento capilar e frequência cardíaca no momento zero após infusão de fluidos em bolo, e início e utilização de fármacos inotrópicos, com seguimento até 6 horas e 24 horas.
Incluíram-se 45 pacientes com choque séptico adquirido na comunidade. Os focos de infecção foram gastrenterite (24%), perfuração intestinal com necessidade de cirurgia emergencial (24%), pneumonia (20%), infecção do sistema nervoso central (22%) e infecção de tecidos moles (8%). Os isolados mais frequentes foram de Klebsiella e Enterobacter. Estimamos os fatores que afetaram o índice cardíaco: pressão venosa central elevada no momento zero (r = 0,33; p = 0,024) e persistência de frequência cardíaca elevada após 6 horas (r = 0,33; p = 0,03). O índice de resistência vascular sistêmica foi alto na maioria dos pacientes no momento zero e após 24 horas, e por ocasião da ressuscitação, afetando inversamente o índice cardíaco, assim como a integral velocidade-tempo (r = -0,416; -0,61; 0,55 e -0,295). O tempo de reenchimento capilar aumentado foi preditor clínico de valores baixos de integral velocidade-tempo após 24 horas (r = -0,4). O índice de mortalidade foi de 27%. Nos pacientes que não sobreviveram, observaram-se índices de resistência vascular sistêmica mais baixos e débitos cardíacos mais altos.
O índice de resistência vascular sistêmica esteve persistentemente elevado em pacientes com choque frio, o que influenciou no índice de volume sistólico, no índice cardíaco e na integral velocidade-tempo. O uso de ecocardiografia para obtenção de mensurações hemodinâmicas é importante em pacientes pediátricos com choque séptico, para que se possam ajustar as doses de vasodilatadores e vasopressores, e obter os objetivos da ressuscitação em tempo apropriado.
Resumo
Rev Bras Ter Intensiva. 2017;29(3):346-353
DOI 10.5935/0103-507X.20170045
Os pacientes admitidos em uma unidade de terapia intensiva estão sujeitos à sobrecarga fluídica acumulada e recebem volume endovenoso pela ressuscitação agressiva, preconizada nas recomendações de tratamento do choque séptico, além de outras fontes de líquidos relacionadas às medicações e ao suporte nutricional. A estratégia liberal de oferta hídrica tem sido associada a maiores morbidade e mortalidade. Apesar de haver poucos estudos prospectivos pediátricos, novas estratégias estão sendo propostas. Esta revisão não sistemática discute a fisiopatologia da sobrecarga fluídica, suas consequências e as estratégias terapêuticas disponíveis. Durante a síndrome da resposta inflamatória sistêmica, o glicocálice endotelial é danificado, favorecendo o extravasamento fluídico, traduzido em edema intersticial. O extravasamento para o terceiro espaço se traduz em maior tempo de ventilação mecânica, maior necessidade de terapia de substituição renal e mais tempo de internação na unidade de terapia intensiva e no hospital, entre outros. A monitorização hemodinâmica adequada, bem como a infusão cautelosa de fluídos, pode minimizar estes danos. Uma vez instalada a sobrecarga fluídica acumulada, o tratamento com o uso crônico de diuréticos de alça pode levar a uma resistência ao uso destas medicações. A utilização precoce de vasopressores (norepinefrina) para melhora do débito cardíaco e perfusão renal, a associação de diuréticos e uso da aminofilina para indução de diurese, e a utilização de protocolos de sedação e mobilização precoce são algumas estratégias que podem reduzir morbimortalidade na unidade de terapia intensiva.