O APACHE II é uma ferramenta útil para pesquisa clínica? - Critical Care Science (CCS)

A população de pacientes admitidos na unidade de terapia intensiva (UTI) é bastante heterogênea. De forma geral, seu desfecho depende do local e da causa de admissão, além da idade e das comorbidades prévias, e das alterações fisiológicas agudas na admissão e nas primeiras horas de tratamento. A necessidade de se predizer a mortalidade hospitalar destes pacientes é muito importante, tanto para ser utilizada como critério de inclusão ou exclusão em ensaios clínicos, como para comparar a mortalidade observada com a mortalidade prevista pelo escore e estimar a razão de mortalidade padronizada em populações de pacientes críticos. Tal necessidade levou muitos investigadores a desenvolverem equações que calculassem a probabilidade de mortalidade associada. Embora escores sejam utilizados desde os anos 1950 (como o Apgar⁽⁾ para recém-nascidos, desenvolvido por Virginia Apgar), só em 1985 seu uso foi consagrado em pacientes críticos, quando Knaus et al. publicaram a segunda versão do Acute Physiology and Chronic Health Evaluation (APACHE II),⁽⁾ que rapidamente tornou-se o índice prognóstico mais utilizado em UTI e em estudos clínicos do mundo. A descrição original do APACHE II é até hoje o estudo mais citado da literatura em medicina intensiva.⁽⁾

A capacidade de um índice prognóstico prever um desfecho (no caso, mortalidade hospitalar) é avaliada de acordo com sua calibração e discriminação. A calibração refere-se à correspondência entre a mortalidade esperada pelo índice e a observada na população estudada. Normalmente, ela é avaliada pela comparação, em determinados grupos de risco predito (por exemplo, decis), entre a mortalidade observada e a predita naqueles grupos, o chamado teste de Hosmer-Lemeshow.⁽⁾ A calibração de um modelo prognóstico costuma deteriorar-se ao longo dos anos devido às alterações nos critérios de admissão e alta das UTI, à evolução do suporte, e à disponibilidade e efetividade dos diferentes tratamentos para a condição cujo prognóstico ele tende a avaliar. Assim, as evoluções tecnológica e científica pelas quais a medicina intensiva passou nos últimos 30 anos fizeram com que o APACHE II se tornasse obsoleto. De forma geral, atualmente, ele tende a superestimar a mortalidade em muitos cenários em que é estudado. As versões seguintes, como o mais recente APACHE IV,⁽⁾ vieram corrigir, ao menos em parte, este problema. Conforme descrito por Soares et al.,⁽⁾ o APACHE II não deve ser usado como ferramenta de benchmarking em UTI, uma vez que praticamente qualquer UTI atual poderia se considerar como de “alta performance” por ter uma mortalidade hospitalar encontrada bastante inferior àquela esperada em 1985.

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