Avaliação urinária no paciente crítico: uma questão tanto de quantidade como de qualidade - Critical Care Science (CCS)
Neste número da Revista Brasileira de Terapia Intensiva, Masevicius et al.( ) relatam o comportamento das concentrações plasmáticas de cloreto ([Cl–]plasma) de 148 pacientes consecutivos em pós-operatório nas primeiras 24 horas após a admissão na unidade de terapia intensiva (UTI). O principal achado dos autores foi que, ao final do primeiro dia de UTI, a [Cl–]plasma foi primariamente dependente da [Cl–]plasma obtida na admissão à UTI e da diferença de íons fortes na urina ([SID]urina), também chamada de ânion gap urinário. Durante o período de 24 horas, os pacientes foram divididos em três grupos: aqueles em que a [Cl–]plasma aumentou (1), diminuiu (2) ou permaneceu inalterada (3). O grupo em que a [Cl–]plasma aumentou nas 24 horas tinha uma [Cl–]plasma mais baixa por ocasião da admissão à UTI, e níveis mais altos de strong ion gap (SIG, isto é, concentrações mais altas de ânions não mensuráveis). O oposto foi observado neste mesmo grupo após 24 horas: níveis mais elevados de [Cl–]plasma e SIG mais baixo. O volume de fluidos infundidos e os SIDs desses fluidos (apenas cristaloides) no primeiro dia na UTI foram similares entre os grupos, o que levou os autores a concluírem que os fluidos recebidos durante esse período não eram responsáveis pelos diferentes comportamentos da [Cl–]plasma observados entre os grupos.
Esses resultados devem ser interpretados com cautela. Primeiramente, é intuitivo que a [Cl–]plasma por ocasião da admissão à UTI seja determinante da [Cl–]plasma após 24 horas, pois a última depende grandemente da primeira (a qual era diferente entre os grupos) e da quantidade de [Cl–] recebida durante esse período de 24 horas, que foi similar entre os grupos. O soro fisiológico 0,9%, que tem uma elevada concentração de [Cl–] (154mEq/L, bem acima das [Cl–]plasma iniciais nos três grupos), foi o fluido primariamente utilizado; logo, não seria esperado que a [Cl–]plasma diminuísse ou permanecesse inalterada. Ao contrário, seria esperado um aumento de [Cl–]plasma em todos os grupos, particularmente naquele com [Cl–]plasma inicial mais baixa. Nesse ponto, o nível de [SID]urina e o volume total de urina desempenham papéis cruciais. Como os rins são o principal órgão responsável pela regulação de SID no plasma, espera-se que tanto o volume urinário quanto a [SID]urina sejam responsáveis pela [Cl–]plasma final. O volume de diurese no período de 24 horas foi similar entre os grupos, o que direciona nossa atenção para a [SID]urina. A urina é o principal fluido pelo qual excretamos [Cl–]. A excreção urinária de [Cl–] é de absoluta relevância no equilíbrio acidobásico, pois é geralmente o ânion excretado conjuntamente com o amônio (NH4 +), que por sua vez é a principal forma de excreção de ácidos pelo organismo. No estudo de Masevicius et al.,( ) o grupo com [Cl–]plasma aumentada teve o nível mais alto de [SID]urina, sugerindo que teve menor capacidade de excretar [Cl–] e gerenciar a hipercloremia induzida por soro fisiológico 0,9%. Tal resultado poderia ser um sinal indireto de comprometimento renal,( – ) embora, no presente estudo, poucos pacientes tenham preenchido critérios para injúria renal aguda (IRA) pelos critérios AKIN,( ) além da incidência de IRA ter sido similar entre os grupos.
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Neste número da Revista Brasileira de Terapia Intensiva, Masevicius et al.( ) relatam o comportamento das concentrações plasmáticas de cloreto ([Cl-]plasma) de 148 pacientes consecutivos em pós-operatório nas primeiras 24 horas após a admissão na unidade de terapia intensiva (UTI). O principal achado dos autores foi que, ao final do primeiro dia de UTI, a [Cl-]plasma foi primariamente dependente da [Cl-]plasma obtida na admissão à UTI e da diferença de íons fortes na urina ([SID]urina), também chamada de ânion gap urinário. Durante o período de 24 horas, os pacientes foram divididos em três grupos: aqueles em que a [Cl-]plasma aumentou (1), diminuiu (2) ou permaneceu inalterada (3). O grupo em que a [Cl-]plasma aumentou nas 24 horas tinha uma [Cl-]plasma mais baixa por ocasião da admissão à UTI, e níveis mais altos de strong ion gap (SIG, isto é, concentrações mais altas de ânions não mensuráveis). O oposto foi observado neste mesmo grupo após 24 horas: níveis mais elevados de [Cl-]plasma e SIG mais baixo. O volume de fluidos infundidos e os SIDs desses fluidos (apenas cristaloides) no primeiro dia na UTI foram similares entre os grupos, o que levou os autores a concluírem que os fluidos recebidos durante esse período não eram responsáveis pelos diferentes comportamentos da [Cl-]plasma observados entre os grupos.
Esses resultados devem ser interpretados com cautela. Primeiramente, é intuitivo que a [Cl-]plasma por ocasião da admissão à UTI seja determinante da [Cl-]plasma após 24 horas, pois a última depende grandemente da primeira (a qual era diferente entre os grupos) e da quantidade de [Cl-] recebida durante esse período de 24 horas, que foi similar entre os grupos. O soro fisiológico 0,9%, que tem uma elevada concentração de [Cl-] (154mEq/L, bem acima das [Cl-]plasma iniciais nos três grupos), foi o fluido primariamente utilizado; logo, não seria esperado que a [Cl-]plasma diminuísse ou permanecesse inalterada. Ao contrário, seria esperado um aumento de [Cl-]plasma em todos os grupos, particularmente naquele com [Cl-]plasma inicial mais baixa. Nesse ponto, o nível de [SID]urina e o volume total de urina desempenham papéis cruciais. Como os rins são o principal órgão responsável pela regulação de SID no plasma, espera-se que tanto o volume urinário quanto a [SID]urina sejam responsáveis pela [Cl-]plasma final. O volume de diurese no período de 24 horas foi similar entre os grupos, o que direciona nossa atenção para a [SID]urina. A urina é o principal fluido pelo qual excretamos [Cl-]. A excreção urinária de [Cl-] é de absoluta relevância no equilíbrio acidobásico, pois é geralmente o ânion excretado conjuntamente com o amônio (NH4 +), que por sua vez é a principal forma de excreção de ácidos pelo organismo. No estudo de Masevicius et al.,( ) o grupo com [Cl-]plasma aumentada teve o nível mais alto de [SID]urina, sugerindo que teve menor capacidade de excretar [Cl-] e gerenciar a hipercloremia induzida por soro fisiológico 0,9%. Tal resultado poderia ser um sinal indireto de comprometimento renal,( - ) embora, no presente estudo, poucos pacientes tenham preenchido critérios para injúria renal aguda (IRA) pelos critérios AKIN,( ) além da incidência de IRA ter sido similar entre os grupos.
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